一、協議依據的法律法規(guī)及相關政策

1、《中華人民共和國社會保險法》、《河南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理辦法》（豫社?！?016〕11號）

2、南陽市人民政府辦公室《關于印發(fā)〈南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）〉的通知》（宛政辦〔2016〕91號）

3、《南陽市醫(yī)療保障局關于進一步完善基本醫(yī)療保險總額預付暫行辦法》（宛醫(yī)?！?019〕36號）

二、協議要點

（一）總則

1、根據國家有關法律法規(guī)以及本協議為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。嚴格執(zhí)行醫(yī)?？傤~預算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按人頭等支付方式和支付標準。制定相應的內部管理措施，明確出入院標準，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收病人。

2、嚴格按有關規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選藥品和耗材，在醫(yī)療保障行政部門認可的平臺上采購藥品、耗材，并真實記錄“進、銷、存”情況。

3、對年度考核實行分級評價與分級管理。評級結果與放寬參保人員定點就醫(yī)選擇限制、提高預付比例、適當提高總額控制指標、簡化費用審核與結算程序等激勵措施掛鉤。

（二）就醫(yī)管理

1、按照行業(yè)規(guī)定及時為參保人員就醫(yī)建立病歷，完善各種記錄并妥善保存隨時備查。門診與住院病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結果、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合。

2、參保人員住院期間不應發(fā)生門診及院外費用。若因特殊原因發(fā)生院外購藥或檢查的，應由經治醫(yī)生提出申請，科主任簽字，并經主管院長同意，定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦備案后方可執(zhí)行，外購藥店或外檢機構必須為醫(yī)保定點單位，經審批備案的費用按規(guī)定支付；未經審批或不符合支付規(guī)定的相關費用，一經發(fā)現，雙倍拒付。

3、被確定為可以提供門診規(guī)定病種或門診重特大疾病醫(yī)療保障等醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構，應當確定相應的科室及醫(yī)生為參保人員提供該項醫(yī)療服務，遵守醫(yī)保關于門診規(guī)定病種和重特大疾病的相關規(guī)定，做到按時按要求提供相關資料。

4、向參保人員提供超出支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費用的，應事先征得患者或其家屬的簽字同意，否則，醫(yī)保將核減該部分費用。

5、明確出入院標準，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收病人。

嚴格執(zhí)行出、入院、急診和重癥監(jiān)護病房收治標準，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標準的參保人員住院治療；不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應當自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險費用結算，否則醫(yī)保拒付相關費用。

本年度參保人員住院人次人頭占比不得高于上年度。]

6、及時為符合條件的參保人員辦理轉診轉院手續(xù)。確因醫(yī)療技術和設備條件限制，需轉往上一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，應當按有關規(guī)定辦理，不得為不符合轉診條件的參保人員辦理轉診手續(xù)，采取有效措施合理控制轉診率。

7、將為異地參保人員提供醫(yī)療服務的情況納入監(jiān)管和考核范圍，配合異地醫(yī)療保障部門核實有關醫(yī)療費用情況。實行分級管理，對異地聯網結算定點醫(yī)院實施重點監(jiān)管。

8、參保人員發(fā)生意外傷害的，應根據專業(yè)知識和有關規(guī)定審核把關，認定無第三責任人后方可持卡(證）住院，列入意外傷害住院類別結算。屬于工傷或有第三責任人的嚴禁持卡（證）住院，否則發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構負責。    

（三）藥品和診療項目管理

    1、醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行各級部門制定的三大目錄和醫(yī)用材料標準，及時做好對應維護工作，超出目錄或標準范圍的費用，醫(yī)保不予支付。如因不及時對應維護或對應維護錯誤，造成參保人員或基金損失的，由醫(yī)療機構負責。

2、醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行新版基本醫(yī)療保險三個目錄有關規(guī)定，本年度政策范圍內費用占比不得低于上年度。

醫(yī)療機構應遵循保障基本醫(yī)療的原則，在同類藥品、診療項目或一次性醫(yī)用材料有若干選擇時，在質量標準或診療效果相近的情況下，優(yōu)先和合理使用藥品及診療目錄中甲類或價格較低項目。綜合定點醫(yī)療機構藥品目錄內藥品配備率要達到80%以上，使用率要達到90%以上。三級定點醫(yī)療機構目錄外項目使用率應控制在10％以內。

3、對參保人員用藥應當遵循藥典規(guī)定，嚴格掌握目錄內特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據便于醫(yī)保管理部門核查。超出藥品適應癥或特殊限定范圍、缺乏相關依據的費用，醫(yī)保不予支付。

4、醫(yī)療機構應建立并維護與醫(yī)保對應的數據庫和代碼，無代碼的醫(yī)療項目費用醫(yī)保不予支付。

5、開具西藥處方應當符合西醫(yī)疾病診治原則。取得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證和西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師持有西學中考核合格證的醫(yī)師，方可開展中醫(yī)診療服務，開具中成藥、中藥飲片處方必須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，針灸、理療的部位、穴位、次數等均應有詳細的辯證施治。無辨證施治或辨證施治不合理的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品原則上不能疊加使用。

6、門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。根據本統籌地區(qū)的規(guī)定，門診規(guī)定病種患者如遇特殊情況,處方用量可適當延長，最多不超過3個月量，應在處方上注明理由。

7、在參保人員出院時，可提供與疾病治療有關的藥品（限口服藥），一般不超過7天量，長期慢性病不得超過15天量，品種數不得超過3-5個。

8、購入的藥品及醫(yī)用材料，應保存完整的藥品、醫(yī)用材料購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規(guī)格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。

9、嚴格掌握各項化驗、檢查的適應癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。特殊檢查項目主要診斷陽性率應當達到80 %以上。檢查檢驗費用占總醫(yī)療費用的比例不得超過30%。

9、建立植入類醫(yī)療器械使用的內部申請審核制度，保存并按規(guī)定事先向參保人員告知并簽字認可。

10、新購進的大型醫(yī)療設備的，按以下原則處理：

    ①、提出增加診療項目的申請。

    ②、根據醫(yī)療機構的申請進行審查，審查過程中提供有關資料（配置許可證、購貨發(fā)票、收費許可證及收費編碼、說明書等），并進行實地考察。

③、接到醫(yī)療機構申請資料后20個工作日內完成審查過程，如不同意，及時通知，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知。

11、嚴格按照衛(wèi)生行政部門《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血適應癥》要求使用血液制品。

嚴格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的限制使用規(guī)定。

嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關規(guī)定，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物，加強抗菌藥物應用的管理，合理使用抗菌藥物。

嚴格執(zhí)行各級相關部門關于高值耗材使用的規(guī)定。使用介入材料時，要求列出使用材料對照明細清單，條碼按規(guī)定粘貼規(guī)范整齊，使用掃碼槍可以掃出條碼的產品信息。

12、要建立健全內部價格管理制度，嚴禁價格欺詐、牟取暴利、價格壟斷等不正當價格行為；要按照規(guī)定執(zhí)行明碼標價和醫(yī)藥費用明細清單等制度，通過多種方式公示醫(yī)療服務和藥品價格，接受相關部門監(jiān)管監(jiān)督。

（四）醫(yī)療費用結算

1、按照上級要求和我市政策，實行以總額預算管理付費、按項目付費、按人頭付費、按病種付費等多種付費方式。

2、住院24小時以內的，不計入住院人次，經搶救無效死亡和日間手術的除外；醫(yī)療費用未達到起付標準的，不計入住院人次。

3、總額控制付費定點醫(yī)療機構，實行總額控制下的按季度預付，醫(yī)療機構要將出院結算人次、次均住院天數、次均住院費用、次均住院費用增長率、床日費用、個人負擔比和轉診率等控制在合理范圍內，確保服務水平和質量不降低。并對上述指標納入考核指標體系，進行綜合評估?？己嗽u估結果與預分額度確定、質量保證金返還等掛鉤。

經臨床認證的新項目、新技術，由醫(yī)療機構提出書面申請材料，經會同相關部門認定的，可在次年總額預算管理預分額度時予以傾斜。

在年度醫(yī)?；鹗罩ьA算的情況下確定總額預算指標，城鎮(zhèn)職工按撥付費用的10%做為預留質量保證金，按季度預付。門診規(guī)定病種和門診重特大疾病的醫(yī)療費用據實結算。

4、參與市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險總額預算管理的醫(yī)療機構統籌費用超過預分額度60%（不含60%）的，差額部分按90%撥付；統籌費用未達到預分額度60%（含60%）的，據實支付。

5、實際統籌費用超預分額度20%以上的部分，不予支付。實際統籌費用超預分額度20%以下的部分，超過部分按以下比例由甲方給予支付：

①、統籌費用超預分額度5%（含5%）以內的部分，按50%支付；                

②、統籌費用超預分額度5%-10%（含10%）的部分，按30%支付；

③、統籌費用超預分額度10%-20%（含20%）的部分，按20%支付。

6、嚴格按規(guī)定對醫(yī)療機構申報費用進行審核，如發(fā)現申報費用有不符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的，醫(yī)療機構應當及時做出經雙方認可的合理說明。逾期不說明的，拒付有關費用。

7、醫(yī)療機構負責對符合異地聯網結算的參保人員進行網上結算，并配合醫(yī)療保障部門對相關人員的住院情況、醫(yī)療費用發(fā)生情況、病歷資料等進行稽核、審核。如因醫(yī)療機構原因，導致上述參保人員自費結算的，發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構負責。如醫(yī)療機構不配合稽核或不及時提供相關病歷資料的，醫(yī)保管理部門有權拒付相關費用。  

9、被醫(yī)保管理部門拒付的醫(yī)療費用，應當及時作相應財務處理。

10、參保人員與醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結算的，應當及時報告。在醫(yī)療事故鑒定委員會做出是否屬于醫(yī)療事故的認定之前，相關醫(yī)療費用暫不予支付。經認定為醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予支付。

（五）信息管理

1、醫(yī)療機構指定部門及專人負責醫(yī)療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責，合理設置管理權限，并將專職管理人員名單報醫(yī)保部門備案。

2、醫(yī)療機構按本統籌地區(qū)醫(yī)療保險信息系統的技術和接口標準，實現與醫(yī)療保險信息系統及時、有效對接，配備相關醫(yī)療保險聯網設施設備，保證乙方的網絡與互聯網物理隔離，與其它外部網絡聯網采用有效的安全隔離措施，確保數據實時傳輸，安全運行。

3、未經醫(yī)保管理部門批準，醫(yī)療機構不得擅自將不具備醫(yī)保結算資格的分支機構或其他機構的醫(yī)療費用納入申報結算范圍，否則不予支付。

4、醫(yī)療機構應即時上傳參保人員所有就醫(yī)信息，確保傳輸的參保人員就醫(yī)、結算及其它相關信息均由信息系統自動生成，按醫(yī)保管理要求規(guī)范填寫并與實際情況相符，篡改作假或不及時上傳醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

（六）違約處理

1、醫(yī)療機構發(fā)生下列情形可視情節(jié)作出拒付費用、約談、嚴重警告、限期整改、暫停結算、暫停定點服務資格、暫停醫(yī)保醫(yī)師服務資格等處理，情節(jié)嚴重，造成較大社會影響的，根據《社會保險法》可對乙方作出2-5倍核減違規(guī)費用處理。

（1）未按本協議要求落實管理措施的；

（2）未及時、準確、完整提供甲方要求提供的資料的；

（3）藥品、一次性耗材、特檢特治或自費項目未按協議約定執(zhí)行、未落實參保人員知情權，不向其提供費用明細清單等資料的；

（4）未及時查處參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的；

（5）醫(yī)療文書書寫違反衛(wèi)生行業(yè)規(guī)定的；

（6）不及時做好項目或藥品對應維護的。

（7）用藥及診療管理規(guī)定執(zhí)行不嚴格，超限定范圍及適應癥用藥、無指征超療程或超劑量用藥、超范圍治療、過度治療、過度檢查、重復檢查等違反醫(yī)療行為導致增加醫(yī)療費用的；

（8）醫(yī)療費用結算不規(guī)范，發(fā)生重復收費、分解收費、套用項目收費、超標準收費或者自定標準收取費用的；

（9）《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等醫(yī)療文書管理規(guī)定執(zhí)行不規(guī)范，處方、醫(yī)囑、病程記錄、費用清單、票據、檢查及治療結果不吻合，與實際使用情況不一致。

（10）不即時上傳參保人員入出院、門診規(guī)定病種及重特大疾病病種信息或傳送錯誤的；

（11）出入院標準不嚴格，有掛床住院、分解住院的。掛床住院的，一個住院周期內首次發(fā)現掛床的，核減該病人住院總費用的30%，連續(xù)3次發(fā)現掛床的，核減全部住院費用；分解住院，同一病種、同一診斷疾病出院15日內，再次住院，且無特殊合理原因的，核減該病人第二次及以上的住院總費用。

定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，可認定為掛床住院違規(guī)行為：

①、病人住院期間無特殊原因不在院的；

②、病人住院治療期間仍正常上班或務工的；

③、病人住院期間無床位的；

④、同一床位同時有兩名或兩名以上病人占床的；

⑤、其他可以認定的掛床行為。

（12）藥品及醫(yī)用材料進銷存臺賬、檢驗檢查記錄、理療記錄、財務票據或憑證等管理不規(guī)范，賬證不符、賬賬不符、賬實不符的；不按規(guī)定采購使用政府集中招標采購藥品的；不嚴格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的價格政策的。

（13）被衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門調查處理或被新聞媒體曝光的工作人員；

（14）其他違反政策規(guī)定和服務協議情況。

2、性質惡劣，造成醫(yī)療保險基金損失和嚴重社會影響，或發(fā)生下列情形的，除2-5倍核減違規(guī)費用外，甲方可對乙方作出終止協議處理:

（1）將政策范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用等費用串換為政策范圍內費用的；乙類項目串換為甲類項目的；項目不符串換、價格不符串換的等方式，套取醫(yī)?；?；

（2）偽造醫(yī)療文書、虛構醫(yī)療服務、虛記費用等方式，騙取醫(yī)?；穑?/p>

（3）未核驗參保人員醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成冒名頂替就醫(yī)的；

（4）存在延伸定點服務或為非定點醫(yī)療機構提供結算的、超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務的、將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以醫(yī)療機構名義開展醫(yī)療服務的；

（5）存在以免費治療或利益誘導等方式拉攏參保人員住院；擅自減免統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員就醫(yī)刷卡的；

（6）通過以回扣、醫(yī)托等手段招攬或推介參?；颊呔歪t(yī)的；

（7）暫停結算期間未進行及時、有效整改的；年度內發(fā)生4次及以上醫(yī)療事故并造成嚴重后果的；

（8）受到衛(wèi)健行政部門吊銷、注銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或停業(yè)、歇業(yè)等處罰的；

（9）被衛(wèi)健、藥監(jiān)等行政部門調查處理或被新聞媒體曝光的醫(yī)療機構；

（10）其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為。

3、在醫(yī)療服務中嚴重或多次違反醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療機構醫(yī)務人員或科室，或由其它相關部門查處并處理的，醫(yī)保管理部門可根據情節(jié)，暫?；蚪K止其為參保人員提供醫(yī)療服務。