欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例

重慶嚴(yán)打騙保行動(dòng)：六大典型案例曝光！

醫(yī)保基金是人民群眾的 “救命錢(qián)”，但是仍有人無(wú)視法律法規(guī)違規(guī)騙保!今日，記者從重慶市“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)儀式上獲悉，去年9月，重慶市醫(yī)保局聯(lián)合市公安局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局等部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，截至目前，重慶765家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保服務(wù)，72家被解除定點(diǎn)協(xié)議，7例騙保違法案件被移交司法機(jī)關(guān)。“醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷木让X(qián)，欺詐騙保行為性質(zhì)惡劣，嚴(yán)重侵害了人民群眾的切身利益。”重慶市醫(yī)保局黨組書(shū)記蔣建國(guó)表示，通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">6322.1萬(wàn)元，處罰違約金12248萬(wàn)元。接下來(lái)，重慶將繼續(xù)在全市開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。 啟動(dòng)儀式上，重慶市醫(yī)保局首次對(duì)外公布了在專項(xiàng)行動(dòng)中查獲的典型醫(yī)保騙保案例。

案例一:偽造假發(fā)票騙取醫(yī)保基金

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大大方便參保人員，但也有一些不法分子趁機(jī)騙保。 2016年4月，顧某、李某夫婦通過(guò)云某購(gòu)買(mǎi)虛假發(fā)票及相關(guān)就診資料，并虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用26.8萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保費(fèi)11萬(wàn)余元。2017年，相關(guān)部門(mén)在對(duì)顧某在北京市就醫(yī)情況進(jìn)行核查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其報(bào)銷(xiāo)資料中填報(bào)的就診醫(yī)院無(wú)法查到其就診記錄，住院收費(fèi)票據(jù)也并非該院出具的原始票據(jù)。按照屬地管理原則，由顧某參保所在地渝中區(qū)人力社保局將核查資料移交到公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案查處。經(jīng)查，三人使用虛假醫(yī)療發(fā)票騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">11萬(wàn)余元的行為屬實(shí)，法院判定三人犯詐騙罪，退回違法所得，顧某、李某被判處有期徒刑三年、緩刑三年，并各處罰金0.5萬(wàn)元;云某被判處有期徒刑二年、緩刑三年，并處罰金0.5萬(wàn)元。

案例二:冒用已故人員社?？ㄌ兹∷幤?span lang="EN-US">

2017年，奉節(jié)縣相關(guān)部門(mén)發(fā)現(xiàn)，朱某、宋某、黃某等尿毒癥患者僅有開(kāi)藥記錄，沒(méi)有住院滲透記:淥，存在異常。經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)朱某、宋某、黃某等尿毒癥患者在病故后仍有開(kāi)藥記錄。相關(guān)部門(mén)立即將此:案件移送奉節(jié)縣公安局經(jīng)偵大隊(duì)立案調(diào)查。經(jīng)當(dāng)?shù)毓簿植閷?shí)，犯罪分子周某、陳某、龔某冒用以上已故人員社會(huì)保障卡，分別于2016年2至12月，2017年5至7月從重慶三峽中心醫(yī)院套取價(jià)值共計(jì)22萬(wàn)余元的特病治療藥品，出售給沒(méi)有取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證的馬某，然后再由馬某銷(xiāo)售給其他藥店，銷(xiāo)售金額達(dá)24.8萬(wàn)元。奉節(jié)縣人民檢察院對(duì)周某、陳某、龔某、馬某以詐騙罪提起公訴，一審判決三人犯詐騙罪，分別獲刑，并責(zé)令犯罪人員退回國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，追繳非法所得上繳國(guó)庫(kù)。

案例三:串換藥品等方式騙保20余萬(wàn)元

     李某是開(kāi)州區(qū)普渡村衛(wèi)生室和智慧藥品超市負(fù)責(zé)人，該村衛(wèi)生室于2018年2月至2018年11月，通過(guò)刷卡報(bào)銷(xiāo)智慧藥品超市藥品費(fèi)用、串換藥品等方式騙取醫(yī)保基金20.1萬(wàn)元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門(mén)暫停其醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算3個(gè)月，暫停李某醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月，追回違規(guī)費(fèi)用20.1萬(wàn)元，并處1倍違約金，拒付該村衛(wèi)生室2018年度一般診療費(fèi)用1.3萬(wàn)元，責(zé)令智慧藥品超市限期整改。

案例四:刷卡購(gòu)買(mǎi)日用品騙保22.4萬(wàn)元

桐君閣藥房墊江二店將大米、食用油等生活用品擺在店內(nèi)，且未標(biāo)明應(yīng)現(xiàn)金購(gòu)藥標(biāo)識(shí)，藥品進(jìn)銷(xiāo)存不.致等違反服務(wù)協(xié)議的行為。經(jīng)查，2018年以來(lái)，該藥房通過(guò)社?？ㄋ⒖ㄙ?gòu)買(mǎi)化妝品、普通食品、日用品等違反服務(wù)協(xié)議的物品，騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">22.4萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">22.4萬(wàn)元，處違約金112.3萬(wàn)元，取消其定點(diǎn)零售藥店資格，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

案例五:掛名住院騙保17.5萬(wàn)元

2018年度，黔江區(qū)普興中醫(yī)院存在空床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、成立市場(chǎng)部拉參保人員住院、藥品進(jìn)銷(xiāo)存與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)量不符、刃針治療無(wú)記錄且不符合臨床規(guī)范、檢查儀器未見(jiàn)檢查人員記錄、本院職工住院的同時(shí)還在上班等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">17.5萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)保基金17.5萬(wàn)元，并按協(xié)議規(guī)定處罰金。

案例六:多家醫(yī)院存在過(guò)度檢查治療

重慶涪陵協(xié)和中醫(yī)院存在對(duì)建卡貧困戶、因病致貧人員進(jìn)行優(yōu)惠以及接送(拉)病人，藥品進(jìn)銷(xiāo)存與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)量不符，降低入院標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)度檢查，虛增費(fèi)用，違反物價(jià)收費(fèi)，過(guò)度使用藥品等違規(guī)違約行為，騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">57.7萬(wàn)元。醫(yī)療部門(mén)按照《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中“違規(guī)違約處理辦法”第一條第二款、第六款、第十款、第十六款約定，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">57.7萬(wàn)元，處罰金218.5萬(wàn)元。涪陵協(xié)和醫(yī)院在2018年1月至2018年12月期間存在過(guò)度檢查(或治療)、超限用藥、違反物價(jià)規(guī)定、降低入院指征等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">66.7萬(wàn)元。醫(yī)?；鹑~追回，并處罰金145.7萬(wàn)元。忠縣中醫(yī)院于2017年12月至2018年12月期間，存在違反物價(jià)規(guī)定加收，超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，過(guò)度治療等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金45.9萬(wàn)元，醫(yī)?；鹑~追回，并處罰金104.9萬(wàn)元。

關(guān)于8起欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例的通報(bào)(第二批，2019年3月29日發(fā)布)

2018年9月 起，國(guó)家醫(yī)保高會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)高聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，并組織開(kāi)展飛行檢查。專項(xiàng)行動(dòng)以來(lái)，各地加大打擊力度，依法依規(guī)進(jìn)行查處，形成高壓態(tài)勢(shì)。為達(dá)到宣傳法規(guī)、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的，現(xiàn)將8起案例通報(bào)如下:

 一、安徽省阜陽(yáng)市阜陽(yáng)雙龍醫(yī)院收買(mǎi)病人騙取醫(yī)?；鸢?span lang="EN-US">

經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查，安徽省阜陽(yáng)市阜陽(yáng)雙龍醫(yī)院采取以支付回扣形式向鄉(xiāng)村醫(yī)生收買(mǎi)病人、過(guò)度治療、過(guò)度檢查、超范圍執(zhí)業(yè)、非衛(wèi)生技術(shù)人員獨(dú)立開(kāi)展診療活動(dòng)等方式騙取醫(yī)?；稹?span lang="EN-US">2016年至:2018年11月，該院超范圍開(kāi)展手術(shù)套取醫(yī)保基金38.20萬(wàn)元，過(guò)度治療、過(guò)度檢查18.15萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén):依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》第三十四條規(guī)定，追回醫(yī)保基金56.35萬(wàn)元，并處罰款90.75萬(wàn)元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將相關(guān)問(wèn)題線索移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。衛(wèi)健部門(mén)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十八條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十一條規(guī)定，給予該院罰款4000元，并吊銷(xiāo)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。

二、陜西省渭南市合陽(yáng)福音醫(yī)院無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)騙取醫(yī)?；鸢?span lang="EN-US">

      經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查，陜西省渭南市合陽(yáng)福音醫(yī)院于2017年9月至2018年，通過(guò)無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、超醫(yī)漏收費(fèi)、過(guò)度檢查等方式騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">38.86萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章第八十七條，《渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第四十四條、第四十五條，《合陽(yáng)縣:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第五章第二十五條規(guī)定，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">38.86萬(wàn)元，并處罰款84.95萬(wàn)元，同時(shí)解除該院城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議。

三、寧夏回族自治區(qū)銀川市銀川百合堂醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?span lang="EN-US">

經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查，寧夏回族自治區(qū)銀川市銀川百合堂醫(yī)院于2017年至2018年，通過(guò)掛床住院、虛破檢查檢驗(yàn)、虛記費(fèi)用等方式騙敢醫(yī)?；?span lang="EN-US">18.01萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督辦法》第二十一條第一款、第二款，《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠(chéng)信管理辦法》第二+:三條、二十四條、二十五條規(guī)定，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">18.01萬(wàn)元，并處罰款54.03萬(wàn)元，同時(shí)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

 四、北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站購(gòu)買(mǎi)虛假進(jìn)貨發(fā)票騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過(guò)購(gòu)買(mǎi)虛假進(jìn)貨發(fā)票、陰陽(yáng)處方等方式騙取醫(yī)?；?。2018年1月至8月，該服務(wù)站負(fù)責(zé)人從網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)中藥飲片進(jìn)貨發(fā)票8張，騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">60.23萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》第二條、第五十二條、第七十四條、第九+:條規(guī)定， 解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。 北京市公安局通州分局對(duì)該服務(wù)站負(fù)責(zé)人予以刑事拘留，案件仍在進(jìn)一步偵辦中，違規(guī)金額待核定后立即追回。

  五、山西省臨汾市堯都區(qū)友好醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，山西省臨汾市堯都區(qū)友好醫(yī)院于2018年1月至12月，通過(guò)無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、虛記檢查收費(fèi)、理療項(xiàng)淚多計(jì)費(fèi)等方式騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">65.71萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章第八+七條、《山西省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十一條規(guī)定，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">65.71萬(wàn)元，處違約金197.13萬(wàn)元，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并將有關(guān)線索移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一-步偵辦。

六、上海市白茅嶺醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?span lang="EN-US">

    經(jīng)查，上海市白茅嶺醫(yī)院于2013年至2017年，通過(guò)虛記檢查化驗(yàn)、多收費(fèi)等違規(guī)情況，騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">9.47萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》第十七條規(guī)定，責(zé)令該院整改，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">9.47萬(wàn)元，處行政罰款10萬(wàn)元，暫停3名責(zé)任醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月，并將線索移送衛(wèi)生部門(mén)作進(jìn)一步調(diào)查處理。

七、福建省廈門(mén)市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院垵邊衛(wèi)生所套換醫(yī)保編碼騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，福建省廈門(mén)市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院萃邊衛(wèi)生所于2017年7月至2018年6月，通過(guò)套換醫(yī)保編碼、超醫(yī)保支付范圍開(kāi)展診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">96.11萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)廈門(mén)市《2017年基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第五十五條、五十六條，《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人:員信用記分操作細(xì)則》第四條規(guī)定，拒付醫(yī)?；?span lang="EN-US">96.11萬(wàn)元;暫停萃邊衛(wèi)生所醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入6個(gè)月;對(duì)1名責(zé)任醫(yī)師信用扣分記12分，拒付醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用12個(gè)月。

 八、貴州省黔東南紅州兒童醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案

    經(jīng)查，貴州省黔東南紅州兒童醫(yī)院于2017年至2018年，通過(guò)無(wú)床位收治住院、掛床住院、虛記多記診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">33.57萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《凱里市2018年基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議(試行)》第四十三條、第四十四條、第四十九條規(guī)定，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">33.57萬(wàn)元，并處罰款17.06萬(wàn)元，拒付2018年年終清算保證金，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在全州范圍內(nèi)進(jìn)行警示通報(bào)。