打擊欺詐騙保   維護基金安全

那些行為屬于騙保行為

1.允許或者誘導(dǎo)非參保個人以參保人名義住院的。

2.將應(yīng)當(dāng)由參保個人自付、自費的醫(yī)療費用申報醫(yī)療保險基金支付的。

3.掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個人收治住院的。

4.采用為參保個人重復(fù)掛號、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的。

5.違反醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配藥的。

6.將非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構(gòu)費用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算的。

7.協(xié)助參保個人套取醫(yī)療保險個人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。

8.擅自提高收費標(biāo)準、增加收費項目、分解收費、重復(fù)收費、擴大范圍收費等違規(guī)收費行為的。

9.弄虛作假，以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險基金或個人賬戶基金的。

10.為非定點藥品經(jīng)營單位銷售藥品，代刷社?？ǖ?。

11、 將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，申請醫(yī)療保險結(jié)算，套取基金支付的。

 12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的。

13、使用虛假醫(yī)療費票據(jù)報銷的。

14、其他違反社會保險相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的行為。

騙取醫(yī)保基金如何處罰

目前，我國已正式將社保欺詐行為入刑。騙取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處。刑法解釋規(guī)定以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

《中華人民共和國社會保險法》第八十八條:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《中華人民共和國社會保險法》第九十四條:違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

《中華人民共和國刑法》第二百六十六條:詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

《中華人民共和國社會保險法》中也有規(guī)定:確定以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，應(yīng)當(dāng)認定為詐騙罪。

打擊欺詐騙保，2018做了什么，2019要怎么做！

2018年5月31日，國家醫(yī)保局正式掛牌。而黨中央國務(wù)院之所以組建國家醫(yī)保局，其中一個重要的考慮也就是要維護醫(yī)保基金安全。如今，回顧國家醫(yī)保局過去一-年在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的工作，會發(fā)現(xiàn)其將主要精力放在了“治標(biāo)”上，即通過專項治理、監(jiān)督檢查的全面覆蓋，來建立打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。小保認為從時間上大致可以劃分為以下4個階段:

第一階段一-“打擊欺詐騙保”專項行動

第二階段一一打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”

第三階段引入多元化手段， 多維度打擊欺詐騙保

第四階段一一發(fā)動打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭”

2019年作為全國醫(yī)保事業(yè)站在新起點上的開端之年，基金監(jiān)管工作要從長計議，不能再這樣被動應(yīng)戰(zhàn)。所以1月10日，國家層面召開了兩個會議- -醫(yī)療保障工作座談會和全國醫(yī)療保障工作會議，這兩個會都對基金監(jiān)管工作提出了明確的要求。

      一、推進醫(yī)保監(jiān)管的“建章立制”二、繼續(xù)開展專項行動三、啟動創(chuàng)新試點和示范

第一個試點是監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。

第二個試點是基金監(jiān)管誠信建設(shè)試點。第三個試點是醫(yī)保智能監(jiān)控的示范點。