關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設指導意見的通知
勞社廳函〔2000〕30號

　　 各省、自治區(qū)、直轄市勞動(勞動和社會保障)廳(局)：　　
為貫徹《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)精神，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設，我部制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設指導意見》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行?！　「鞯蒯t(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設要從本地區(qū)實際出發(fā)，按照社會保險一體化管理的要求，從系統(tǒng)建設規(guī)劃、網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)、業(yè)務流程、應用軟件、數(shù)據(jù)庫標準等各個方面建立一體化的社會保險管理信息系統(tǒng)。對于因為各項社會保險制度改革的進度不一以及體制、經(jīng)費等問題，確有必要建立獨立運行的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的地區(qū)，在系統(tǒng)規(guī)劃設計之初也應考慮與其他社會保險管理信息系統(tǒng)的銜接問題，在標準規(guī)范、參保單位和個人基本信息等方面保持一致。要將社會保險管理信息系統(tǒng)建設的長遠目標與階段性目標結(jié)合起來，防止系統(tǒng)建設中脫離實際的“高大全”和缺乏前瞻性的“短平快”行為。

勞動和社會保障部辦公廳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
二０００年三月九日




城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設指導意見

一、系統(tǒng)建設的目標
二、系統(tǒng)建設的原則
三、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)
四、技術(shù)實施
五、系統(tǒng)建設中的幾點要求
六、重點工作安排　　

為了貫徹落實《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），規(guī)范各地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（以下簡稱醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)）建設，提高醫(yī)療保險管理和社會化服務水平，推動全國社會保險管理信息系統(tǒng)的一體化建設，現(xiàn)提出以下意見?！　?br />
一、系統(tǒng)建設的目標　　
醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理和服務的計算機管理信息系統(tǒng)。系統(tǒng)包括宏觀決策和業(yè)務管理兩部分，服務對象包括參保單位和參保個人，同時為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及各級政府機構(gòu)決策提供支持，為參保人員和社會公眾提供查詢服務。系統(tǒng)建設的目標是：通過建立計算機管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務處理計算機化；通過與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及銀行、稅務等相關(guān)部門建立網(wǎng)絡聯(lián)結(jié)，改善醫(yī)療保險費用支出的監(jiān)控手段，為合理控制基本醫(yī)療費用增長，減少醫(yī)療資源浪費提供支持；在地級以上城市建立資源數(shù)據(jù)庫，通過資源數(shù)據(jù)庫對基本醫(yī)療保險基金的收入和支出進行動態(tài)監(jiān)控和分析預測，對政策執(zhí)行情況進行評估，加快決策科學化進程，支持醫(yī)療保險基金長期安全運行?！　?br />
二、系統(tǒng)建設的原則　　
根據(jù)“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、城市建網(wǎng)、網(wǎng)絡互聯(lián)、分級使用、分步實施”的指導方針，以醫(yī)療保險業(yè)務為基礎，按照社會保險一體化管理的要求和系統(tǒng)工程的理論、方法進行系統(tǒng)建設?！　?br />（一）一體化的原則。一是各險種的信息系統(tǒng)建設要統(tǒng)一規(guī)劃，分步實施；二是參保人員和參保單位的基本信息必須一致，并采用相同的信息標準；三是統(tǒng)一信息交換平臺。對于各險種已經(jīng)建在一起的信息系統(tǒng)，不提倡再按險種分開；對于已建養(yǎng)老保險信息系統(tǒng)的地方，在建設醫(yī)療保險信息系統(tǒng)時，要最大程度地利用現(xiàn)有人員、數(shù)據(jù)、設備資源，以避免系統(tǒng)重復建設帶來的浪費；先建設醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的地區(qū)，要充分考慮到社會保險業(yè)務發(fā)展的方向，為擴展其他險種留有余地，要防止各險種單獨建系統(tǒng)所增加的成本。要注意做好醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)同銀行管理信息系統(tǒng)、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)等系統(tǒng)的接口處理，并保持自身的獨立性?！　?br />（二）分級管理。勞動和社會保障部作為全國醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設管理機構(gòu)，負責國家級信息系統(tǒng)建設的組織實施、運行管理和網(wǎng)絡管理。負責全國系統(tǒng)建設技術(shù)規(guī)劃和指導；負責制定醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)指標體系和相關(guān)指導性文件；負責全國統(tǒng)一應用軟件的組織推廣和專業(yè)技術(shù)服務公司市場準入的資格認證工作。省級勞動和社會保障部門在勞動和社會保障部指導下，負責本省信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)劃和組織實施，負責審批地市級系統(tǒng)建設實施方案，并監(jiān)督檢查。地市級勞動和社會保障部門在省級勞動保障部門指導下，具體負責本地區(qū)系統(tǒng)建設的組織實施、運行管理和網(wǎng)絡管理。地市級醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設方案需報省級勞動和社會保障部門審批，并報勞動和社會保障部備案。地市級以下地區(qū)不再進行系統(tǒng)的規(guī)劃工作?！　?br />（三）統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施。醫(yī)療保險工作起步相對較晚，業(yè)務管理尚不規(guī)范，政策、組織機構(gòu)、業(yè)務流程的調(diào)整不可避免，計算機技術(shù)也在不斷發(fā)展，要求一步到位是不現(xiàn)實的。各地要根據(jù)本地的具體情況，確定合理的技術(shù)方案、投資規(guī)模和階段性目標，并充分考慮未來業(yè)務發(fā)展對信息系統(tǒng)的影響，切忌追求“高大全”。　　
（四）多渠道籌集資金。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設經(jīng)費包括初期一次性投入和長期運行維護費用。實行城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險制度是政府行為，信息系統(tǒng)建設經(jīng)費應以政府投資為主，也可以多渠道籌集系統(tǒng)建設經(jīng)費：一是由當?shù)卣峁ｍ椯Y金予以解決；二是由當?shù)卣鷾实钠渌澜鉀Q；三是本著誰投資誰受益和財政補貼相結(jié)合的原則，爭取多方面的投資。系統(tǒng)的運行維護經(jīng)費應納入各級財政預算，由各級政府解決。 　　　　
（五）確保系統(tǒng)建設技術(shù)的先進、可靠。一是堅持實用性和可靠性。系統(tǒng)建設要以滿足醫(yī)療保險工作的業(yè)務需求為首要目標，采用穩(wěn)定可靠的成熟技術(shù)，保證系統(tǒng)長期安全運行。系統(tǒng)中的軟硬件及信息資源要滿足可靠性設計要求，建設方案以實際可接受能力為尺度，避免盲目追求新技術(shù)。二是堅持先進性和開放性。在實用可靠的前提下，盡可能跟蹤國內(nèi)外先進的計算機軟硬件技術(shù)、信息技術(shù)及網(wǎng)絡通信技術(shù)，使系統(tǒng)具有較高的性能價格比。技術(shù)上立足于長遠發(fā)展，堅持選用開放性系統(tǒng)。采用先進的體系結(jié)構(gòu)和技術(shù)發(fā)展的主流產(chǎn)品，保證整個系統(tǒng)高效運行。三是堅持安全性。遵循有關(guān)信息安全標準，具有切實可行的安全保護和保密措施，以及對計算機犯罪和病毒的防范能力，確保數(shù)據(jù)永久安全。四是要實現(xiàn)可擴充、易維護及易操作。應充分考慮到聯(lián)網(wǎng)用戶增加和業(yè)務擴展，有擴充能力及接口。應用軟件的模塊化程度要高，對不同業(yè)務流程和管理方式的適應能力要強，軟件維護方便。貫徹面向最終用戶的原則，建立友好的用戶界面，使操作簡單、直觀、靈活，易于學習掌握。 　　　　

三、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)　　
醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)包括信息結(jié)構(gòu)、功能結(jié)構(gòu)和網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)。　　
（一）信息結(jié)構(gòu)。主要內(nèi)容包括：　　
1．政策參數(shù)信息?！　?br />2．基本信息，包括社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保單位、在職人員、離休人員、退休人員等基本情況。　　
3．業(yè)務信息，包括參保單位登記和申報、繳費核定、費用征集、個人帳戶管理、費用審核、費用支付，以及與審核相關(guān)的必要醫(yī)療服務信息?！　?br />4．基金管理信息，包括基金收入、支出、結(jié)余等信息。 　　　　
在系統(tǒng)中所管理的全部信息中，參保人員的醫(yī)療費用信息、必要的醫(yī)療服務信息來源于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)。信息結(jié)構(gòu)的設計應體現(xiàn)“以個人信息為核心”和以資金流動為主數(shù)據(jù)流的設計思想。 　　　　
（二）功能結(jié)構(gòu)。根據(jù)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的業(yè)務內(nèi)容和使用對象的不同，可劃分為宏觀決策系統(tǒng)和業(yè)務管理系統(tǒng)兩個部分?！　?br />1．宏觀決策系統(tǒng)。包括：對統(tǒng)計性數(shù)據(jù)進行采集、整理、分析和發(fā)布的統(tǒng)計信息管理系統(tǒng)；對基金管理狀況進行監(jiān)控的基金監(jiān)測系統(tǒng)；利用已有的統(tǒng)計性數(shù)據(jù)、監(jiān)測數(shù)據(jù)和政策參數(shù)，對政策進行敏感性分析、對基金支撐能力進行中長期預測的決策支持系統(tǒng)。 　　　　
2．業(yè)務管理系統(tǒng)。可分為征繳事務處理層、內(nèi)部事務處理層和醫(yī)療費用處理層。征繳事務處理層以基金征繳為主線，包括社會保險業(yè)務的登記、申報、繳費核定、費用征集等基本環(huán)節(jié)。內(nèi)部事務處理層主要包括醫(yī)療保險的個人帳戶管理、基金會計核算與財務管理等基本環(huán)節(jié)。醫(yī)療費用處理層以醫(yī)療保險費用支付為主要內(nèi)容，包括與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的信息交換、費用審核和費用結(jié)算等基本業(yè)務環(huán)節(jié)。 　　　　
宏觀決策系統(tǒng)與業(yè)務管理系統(tǒng)之間通過資源數(shù)據(jù)庫進行信息交換。資源數(shù)據(jù)庫同時還是系統(tǒng)提供社會化查詢服務的基礎。 　?。ㄈ┚W(wǎng)絡結(jié)構(gòu)。詳見附件《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)網(wǎng)絡技術(shù)參考方案》。　　

四、技術(shù)實施　　
（一）統(tǒng)一標準。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)采用的信息分類編碼、網(wǎng)絡通信協(xié)議和數(shù)據(jù)接口等技術(shù)標準，須嚴格執(zhí)行國家有關(guān)標準或行業(yè)標準。對尚未制定國家標準和行業(yè)標準的醫(yī)療保險業(yè)務部分，由勞動和社會保障部制定統(tǒng)一標準。主要包括醫(yī)療保險管理信息數(shù)據(jù)項、信息分類編碼標準和有關(guān)技術(shù)標準。實行標準修改、反饋制度。各地的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)必須采用部里制定的統(tǒng)一數(shù)據(jù)項標準和信息分類編碼標準。省和地市可根據(jù)部里規(guī)定的編碼規(guī)則進行適當 擴充?！　?br />醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、銀行、稅務等信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換時，必須執(zhí)行部里制定的數(shù)據(jù)接口標準，包括數(shù)據(jù)項標準、數(shù)據(jù)格式、代碼標準等。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與其他社會保險管理信息系統(tǒng)共用相同的單位和個人基本信息。各系統(tǒng)的專用信息必須遵循部里規(guī)定的編碼規(guī)則。 　　　　
（二）利用核心平臺構(gòu)建各地的應用系統(tǒng)。為減少各地重復開發(fā)造成的各種資源浪費和系統(tǒng)的不穩(wěn)定性，同時適 應各地的不同情況和業(yè)務、技術(shù)的不斷發(fā)展變化，勞動和社會保障部正在組織開發(fā)社會保險管理信息系統(tǒng)核心平臺。核心平臺是構(gòu)建各地社會保險應用軟件系統(tǒng)的模塊化系統(tǒng)生成工具，可供各地在系統(tǒng)建立和升級時選用。核心平臺以社會保險各險種的基本業(yè)務流程為主線，提供了社會保險信息管理中的共性部分；對于各地在管理上的差異，則通過核心平臺提供的模式選擇、參數(shù)配置、指標擴充等功能完成大部分工作，然后根據(jù)當?shù)氐奶貏e需求，補充編制少量程序，實現(xiàn)完整的本地化的工作。勞動和社會保障部將認證多家專業(yè)技術(shù)服務公司在核心平臺的基礎上實施本地化技術(shù)支持和服務。
（三）在地級以上城市建立資源數(shù)據(jù)庫。地級以上城市可以是一個統(tǒng)籌地區(qū)，也可以包含多個統(tǒng)籌地區(qū)（如以縣為統(tǒng)籌區(qū)域的市）。只有一個統(tǒng)籌地區(qū)的城市應考慮建立集中式數(shù)據(jù)庫，含有多個統(tǒng)籌地區(qū)的城市可在各統(tǒng)籌地區(qū)分別建立數(shù)據(jù)庫，但要統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一實施，數(shù)據(jù)庫的結(jié)構(gòu)必須統(tǒng)一，并定期將分散的數(shù)據(jù)備份到市級的資源數(shù)據(jù)庫中。　　
（四）IC卡的使用。在醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中使用IC卡，必須進行可行性論證，并遵循勞動和社會保障部下發(fā)的《社會保障卡建設總體規(guī)劃》（勞社部函〔1999〕213號）的要求?！　?br />五、系統(tǒng)建設中的幾點要求　　
（一）加強領(lǐng)導。醫(yī)療保險業(yè)務的特點決定了醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設是一項投資大、技術(shù)復雜的系統(tǒng)工程。在系統(tǒng)建設和實施過程中不僅涉及到社會保險機構(gòu)內(nèi)部的各部門、人員的職責和利益，還涉及到醫(yī)療服務機構(gòu)等部門。各級社會保險機構(gòu)在進行系統(tǒng)規(guī)劃時，主管領(lǐng)導要親自主持，統(tǒng)一協(xié)調(diào)和指揮，以保證業(yè)務流程優(yōu)化、崗位設置合理、管理制度可行，進而保證系統(tǒng)建設和實施的順利進行。 　　　　
（二）規(guī)范業(yè)務流程，做好前期準備。一是要做好業(yè)務流程的規(guī)范化和優(yōu)化工作，包括管理模式和業(yè)務處理模式的選擇，部門和崗位的設置，職責和權(quán)限的劃分等。通過對業(yè)務流程的優(yōu)化，在部門及人員之間形成分工合理、權(quán)責分明、相互制約的機制。二是要做好基礎數(shù)據(jù)的準備，基礎數(shù)據(jù)要完整、準確。 　　　　
（三）充分論證，避免急于求成。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設難度大、投資大、風險大，系統(tǒng)建設要進行充分的論證。不僅要對各種備選方案的投資成本、潛在風險和復雜性進行估算，還要對系統(tǒng)的運行費用和維護費用進行細致的測算，方能選擇最佳方案，求得最高的性能價格比。在系統(tǒng)建設時，如果不進行充分的需求分析，追求不切合實際的“短平快”，只會造成工程的返工和更大的浪費，因而要進行合理的工期估算，以保證系統(tǒng)建設的質(zhì)量。在制定工作計劃時要合理確定系統(tǒng)建設周期，不能急于求成。 　　　　
（四）充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)。取得醫(yī)療機構(gòu)的支持與配合是搞好醫(yī)療保險制度改革的必要條件。在醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)規(guī)劃設計時應考慮與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的銜接，充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，達到避免浪費。 　　　　
（五）加強隊伍建設。為保證信息系統(tǒng)的有效運行，要建立業(yè)務和技術(shù)結(jié)構(gòu)合理、骨干穩(wěn)定、專業(yè)化程度較高的工作隊伍。注重計算機人員的配備，社保經(jīng)辦機構(gòu)中專職計算機人員應按本級工作人員的5 10％配備。在吸收專門人才的同時，還應立足于在本系統(tǒng)開展全面的技術(shù)培訓，尤其要注重既懂計算機技術(shù)又懂社會保險業(yè)務的復合型人才的培養(yǎng)。勞動和社會保障部負責培訓社會保險經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務主管和信息技術(shù)主管，提出一般業(yè)務人員的技術(shù)培訓目標及大綱。省、市負責培訓業(yè)務人員、計算機技術(shù)人員。 　　　　
（六）加強與承建單位和其他技術(shù)服務部門的聯(lián)系?！　?br />醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的復雜性決定了單純依靠社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的計算機技術(shù)人員是難以維護系統(tǒng)的長期運轉(zhuǎn)和升級工作的。特別是在各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在計算機技術(shù)人員缺乏和難以保有一支穩(wěn)定的高技術(shù)人才隊伍的 情況下，各地社保經(jīng)辦機構(gòu)更要重視系統(tǒng)承建單位的服務能力，并與其建立長期的服務關(guān)系。要轉(zhuǎn)變觀念，將投入到系統(tǒng)建設中的一部分經(jīng)費轉(zhuǎn)向購買服務，從而保證系統(tǒng)長期、安全、高效地運行?！　?br />
六、重點工作安排　　
（一）2000年上半年的工作重點是進行系統(tǒng)建設的基礎工作，主要是制定標準和管理規(guī)定。并完成醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)核心平臺的開發(fā)工作。下半年的工作重點是制度建設和組織醫(yī)療保險核心平臺的試點工作。　　
（二）2001年的主要工作是在全國開展醫(yī)療保險核心平臺的推廣培訓工作并在統(tǒng)計信息管理系統(tǒng)和基金監(jiān)測系統(tǒng) 建設的基礎上，對部和省級社會保險機構(gòu)提供決策支持和信息服務。

來源：勞社廳函〔2000〕30