今年3月份，我有幸通過了考試，參加了衛(wèi)計委與意大利合作項目，到意大利醫(yī)院研修學(xué)習(xí)。為此，我非常感謝南陽市中心醫(yī)院李玉東院長、翟玉峰書記及其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，感謝他們給我的關(guān)心、鼓勵和大力支持。感謝衛(wèi)計委提供了與意大利合作交流的平臺，才使我有了這次寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會。同時，我也非常感謝全院同事的關(guān)心和支持，現(xiàn)就我在意大利的學(xué)習(xí)情況做一總結(jié)，給大家匯報。

         我們在一起學(xué)習(xí)共有12位醫(yī)生，都來自各省市大醫(yī)院，如蘭州大學(xué)附院、河北醫(yī)科大學(xué)二附院、遼寧省人民醫(yī)院、廣東中山市中心醫(yī)院、浙江臺州市中心醫(yī)院等。在出國前培訓(xùn)時，衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)要求我們，到意大利不但要學(xué)習(xí)先進(jìn)的技術(shù)，更要注意學(xué)習(xí)意大利的醫(yī)療制度，因為衛(wèi)計委正在人大會議建議：中國醫(yī)療改革可能采用意大利的模式。在意大利學(xué)習(xí)期間，我們邀請了安科納聯(lián)合大學(xué)醫(yī)院的院長給我們講解意大利醫(yī)療制度管理，下面有一部分關(guān)于意大利醫(yī)療制度的介紹，是我根據(jù)講課筆記整理出來。
         意大利憲法第32條款宣布：意大利政府有責(zé)任保障每個公民的健康權(quán)。不論貧富每個公民的“最適合的治療權(quán)利”不可被拒絕，全民的基本醫(yī)療保健服務(wù)均由意大利政府買單。意大利政府每年撥付給每個人大約2000歐元，2016年共1100多億歐元，約占意大利GDP的7%，分配給20個大區(qū)，覆蓋預(yù)防、治療等各個方面，其中也包括心理治療、獸醫(yī)等花費，為什么要包括獸醫(yī)？因為他們認(rèn)為動物的健康影響人的健康，食品安全很重要。醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的費用，一般由國家財政提供。
         院長講到，預(yù)防環(huán)節(jié)很重要，要重視預(yù)防保健。人的健康程度1/4來自遺傳，1/4來自他的生活方式，包括食品安全、飲食規(guī)律等，1/4來自于生活的環(huán)境，包括工作緊張程度、情緒等，最后1/4來自整個國家的醫(yī)療體系。也就是說，75%的健康與醫(yī)療體系不相關(guān)，但通過最后1/4的整個國家醫(yī)療體系的改進(jìn)，近40年意大利壽命期望值有了很大的提高，延長大約10歲，今年統(tǒng)計顯示，在意大利男性平均壽命期望值80.5歲，女性平均壽命期望值85.9歲。評價一個國家醫(yī)療體系最好的指標(biāo)之一，就是壽命期望值。世界衛(wèi)生組織對所有國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效進(jìn)行排名，意大利在總體績效上位列第2。
意大利國家醫(yī)療體系（SSN）是由3個不同層次的公共機(jī)構(gòu)組成的：中央政府、20個大區(qū)政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。大區(qū)政府機(jī)構(gòu)相當(dāng)于咱們省政府機(jī)構(gòu)。
         中央政府負(fù)責(zé)制定國家的衛(wèi)生規(guī)劃，包括總體目標(biāo)、每年的衛(wèi)生財政支出以及根據(jù)歐盟的規(guī)定制定購買藥品和醫(yī)療器械的規(guī)則。
         20個大區(qū)政府根據(jù)中央政府的指南制定本地區(qū)的計劃，根據(jù)本地區(qū)人口的需要，組織相應(yīng)的服務(wù)，決定以何種方式劃撥財政經(jīng)費給轄區(qū)內(nèi)的地方一級的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，監(jiān)督地方一級的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)和工作，并對其業(yè)績進(jìn)行評估。另外，還負(fù)責(zé)對公辦和私營的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選和資格認(rèn)證，下發(fā)本地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指南，確保提供給公民，依據(jù)國家法律的一整套基本醫(yī)療的保健服務(wù)。
         地方的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)包括全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)院、綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。主要是：圍繞全科醫(yī)生，形成了立體的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。
         全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生是同一個概念，全科醫(yī)生多是歐盟國家的叫法，而家庭醫(yī)生是北美醫(yī)學(xué)界的稱呼。一個全科醫(yī)生是至少需要10年的時間才可以畢業(yè)拿到文憑，6年制醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，實習(xí)1年，再進(jìn)入為期3-4年的全科醫(yī)生訓(xùn)練，并要通過內(nèi)、外、婦、兒、急診以及精神病科的各科的國家統(tǒng)一考核，不及格需要重修。全科醫(yī)生的文憑可以在歐盟各國通用。一個全科醫(yī)生完成培訓(xùn)畢業(yè)之后不可以馬上開業(yè)，要立即去大區(qū)的衛(wèi)生署登記，并且在大區(qū)全科醫(yī)生積分榜上排出自己的名次，這個排名是受醫(yī)學(xué)院畢業(yè)時總分?jǐn)?shù)以及畢業(yè)論文分?jǐn)?shù)等多方面因素影響的。積分多的，名次靠前的醫(yī)生可以盡快獲得大區(qū)授予的國家全科醫(yī)生開業(yè)許可，拿到開業(yè)許可的全科醫(yī)生才可以正式在大區(qū)指定的地區(qū)開業(yè)，這些開業(yè)的醫(yī)生將被列為國家公務(wù)員，工資由大區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接簽發(fā)。工資多少與管理的市民多少掛鉤。國家規(guī)定每個全科醫(yī)生將最多管理1500個年齡在7歲以上的市民，最少管理250名。由于病人可以自由選擇自己的全科醫(yī)生，如果病人對醫(yī)生不滿意，可以在24小時之內(nèi)不需要提供任何理由地選擇另一個全科醫(yī)生，所以這里的全科醫(yī)生看病大都十分專心，尤其是剛剛開業(yè)的全科醫(yī)生更是小心翼翼地工作，主要是為了贏得好的口碑，為自己診所贏得更多的病人。兒童有專門的兒科全科醫(yī)生負(fù)責(zé)。
一般小病由全科醫(yī)生處理，如果全科醫(yī)生無法治療，會轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院再把需要手術(shù)和進(jìn)一步治療的病人轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。
         在意大利大約30%的公民有慢性病，尤其老年人，占用了70%的醫(yī)療費用，調(diào)查顯示，在今后15年內(nèi)可能繼續(xù)增加，約40%的公民有慢性病，將占用80%的醫(yī)療費用。如何降低這80%的費用是管理的舉措。
         院長講，綜合性醫(yī)院是治療急性病或慢性病急性發(fā)作的地方，決不是治療慢性病的地方，慢性病應(yīng)轉(zhuǎn)移至地域治療。綜合性醫(yī)院治病是不收病人錢的，但需要全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明；如果病人做了一個外科手術(shù)，花費2萬歐元，大區(qū)政府會給予撥付。醫(yī)院科室沒有經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和科室收入核算。醫(yī)院、科室均不是獨立的，醫(yī)院僅是醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的一個環(huán)節(jié)，比如一個腫瘤患者，早期預(yù)防保健，化驗篩查，均由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，大醫(yī)院負(fù)責(zé)手術(shù)，手術(shù)后放療化療，隨后再回到區(qū)域醫(yī)院治療，跟蹤調(diào)查，復(fù)診均由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)。醫(yī)院很少有醫(yī)療糾紛。
綜合性醫(yī)院醫(yī)生均是專科醫(yī)生，?？漆t(yī)生培訓(xùn)需要時間更長，付出很多。每個醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生都要接受3年住院醫(yī)師培訓(xùn)，再進(jìn)行3-5年專科培訓(xùn)，例如，想成為新生兒科醫(yī)生，則要接受3年住院醫(yī)師培訓(xùn)，還需再作3年的?？婆嘤?xùn)。因此，從上大學(xué)開始算，成為一名具有獨立工作能力的新生兒科醫(yī)生一般需要12～14年的時間。
         意大利醫(yī)生屬于高級專業(yè)技術(shù)人員，是國家公務(wù)員，工資待遇很好，地位很高，因為他們?yōu)閲易隽撕艽筘暙I(xiàn)，需要付出很多，很受意大利人們尊敬，不論政府機(jī)關(guān)、海關(guān)、商場，一聽您是醫(yī)生，馬上對您很客氣，有時也給您方便。意大利的醫(yī)生家庭條件都不差，因為每個醫(yī)學(xué)生學(xué)費一年需要1萬多歐元，僅6年大學(xué)學(xué)費7-8萬歐元，加上培訓(xùn)等等其他花費這在意大利不是小數(shù)字，很多中、低等收入家庭的孩子上不起醫(yī)學(xué)院校。
         實際上，意大利三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)類似我國衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳（局）、各級醫(yī)療單位。意大利公費醫(yī)療有點類像我國的新農(nóng)合。全科醫(yī)生培訓(xùn)都和我國目前推行的政策相似。我國的全民醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)沒有完全建立起來，估計也是一個逐步完善的過程。
環(huán)境優(yōu)美，設(shè)備技術(shù)先進(jìn)
         我們學(xué)習(xí)所在的城市安科納位于意大利中部，靠近地中海的亞得亞里海，是馬爾凱大區(qū)的省會，風(fēng)景優(yōu)美，綠樹藍(lán)天。學(xué)習(xí)醫(yī)院是安科納聯(lián)合大學(xué)醫(yī)學(xué)院，醫(yī)院位于郊區(qū)，靠近海邊的山坡上，醫(yī)院的周圍環(huán)境安靜，醫(yī)院整體非常整潔明亮舒適，無論是在大廳、門診還是在住院病房等各個角落，幾乎見不到嘈雜和擁擠。
         安科納聯(lián)合大學(xué)醫(yī)院在新技術(shù)、新設(shè)備、新材料的應(yīng)用上非常領(lǐng)先，醫(yī)院有8臺CT、3臺MRI、多臺數(shù)字減影機(jī)、1臺達(dá)芬奇機(jī)器人等。手術(shù)室各種器械，非常先進(jìn)的，輕巧、靈便、銳利，弧度合理，手感極好。各種型號的電刀，電凝鑷子，適應(yīng)于不同科室的手術(shù)，保障手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)拉鉤各式各樣，一般開腹手術(shù)，兩個人就夠了，節(jié)約了人力；手術(shù)床也是可移動手術(shù)床，接送病人無須反復(fù)搬動，手術(shù)室內(nèi)布局非常合理，在細(xì)則上想的很周到。有專門的麻醉準(zhǔn)備間，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士可以在準(zhǔn)備間內(nèi)做好手術(shù)前準(zhǔn)備，可以很快接臺手術(shù)。神經(jīng)外科手術(shù)室擁有多臺徠卡手術(shù)顯微鏡，各種內(nèi)鏡，術(shù)中CT、神經(jīng)導(dǎo)航、熒光顯微鏡、術(shù)中超聲吸引、術(shù)中電生理監(jiān)測及DSA等設(shè)備。
         外科手術(shù)間門口備有多臺C臂x線攝影機(jī)，放射科派人專門值班，手術(shù)需要檢查時可以隨時進(jìn)行。神經(jīng)外科手術(shù)室備用彩超，各種各樣B超探頭都消毒好打包，供手術(shù)時使用，因為神經(jīng)導(dǎo)航要術(shù)前磁共振定位，這對于部分未能做導(dǎo)航的病人幫助很大，有助于術(shù)前床旁定位，術(shù)中評價腫瘤切除的范圍、程度，尤其像腦膠質(zhì)瘤手術(shù)，減少手術(shù)時依靠影像片子估計定位，減少手術(shù)切除的盲目性。術(shù)中做彩超都是手術(shù)醫(yī)生自己做，很方便，值得學(xué)習(xí)借鑒。
         腦垂體瘤手術(shù)有的醫(yī)生喜歡應(yīng)用內(nèi)鏡下切除，清晰直觀，但有個老教授仍堅持顯微鏡下經(jīng)口鼻-上唇下鼻中隔入路，他認(rèn)為這種入路有很多優(yōu)點，如鞍區(qū)顯露范圍大，鞍底及垂體結(jié)構(gòu)清清楚楚，不損傷鼻甲粘膜等，他已按此入路做了上千例垂體瘤手術(shù)，操作流暢，速度很快，堪稱世界一流。
頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)都是在局麻下進(jìn)行的，手術(shù)時病人神志清楚，對側(cè)手中拿一玩具，可隨時幫助了解病人手術(shù)側(cè)腦部血流供應(yīng)情況，便于觀察有無昏迷，肢體有無癱瘓，發(fā)現(xiàn)情況及時處理。手術(shù)入路與國內(nèi)不同，從頸靜脈外側(cè)入路，很實用。頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)每周能做到7-10臺，一年能做到二、三百臺頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)。看來國外醫(yī)生對疾病認(rèn)識的深度，對解剖的掌握理解比我們水平高。
          安科納聯(lián)合大學(xué)醫(yī)學(xué)院相當(dāng)咱們省級大學(xué)附屬醫(yī)院，因設(shè)備先進(jìn)，技術(shù)開展超前，像腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)做的很好。其他科室手術(shù)也很嫻熟，肝移植3-4個醫(yī)生4個多小時做完了，讓人驚嘆。開腹腹主動脈瘤2個小時做完了，心臟搭橋一天到晚都在做，效果很好。
醫(yī)院對中國的醫(yī)生很友好，在這里學(xué)習(xí)的醫(yī)生都很努力，早出晚歸，尤其外科醫(yī)生，有機(jī)會當(dāng)助手。我們在意大利的學(xué)習(xí)雖然辛苦，但是很充實，通過學(xué)習(xí)開拓了視野和理念，增加了知識。同時也應(yīng)看到，中意兩國的國情有著巨大的差異，因此，意大利的制度等情況并不完全適于中國。我們醫(yī)院也有很多他們沒有的優(yōu)勢，相信在李院長的帶領(lǐng)下，全院職工齊心協(xié)力，我們醫(yī)院一定會更加美好！